offerteaanvraag pleziervaartuigenverzekering

Vul onderstaand formulier in om een verzekeringsofferte voor uw pleziervaartuig aan te vragen.

Persoonlijke gegevens
voorletter(s)
voorvoegsel
achternaam
m / v
adres
postcode
woonplaats
geboortedatum
telefoon thuis
mobiel
e-mail

Gegevens vaartuig
soort vaartuig
merk / type schip
bouwjaar
lengte vaartuig
merk type motor(en)
aantal motoren	1 2
soort motor(en)
brandstof
vermogen in PK
maximaal haalbare snelheid
ligplaats
gebruik vaartuig	uitsluitend prive anders
dagwaarde in €

Overige gegevens
gewenst verzekeringsgebied
gewenst eigen risico
aantal schadevrije verzekeringsjaren
thans verzekerd bij
tot (datum)
ik ben/was reeds klant van Kuiper
ik ben aan uw naam gekomen door

Vorige pagina