offerteaanvraag open sloep / vlet

Vul onderstaand formulier in om een verzekeringsofferte voor uw open sloep of vlet aan te vragen.

persoonlijke gegevens
voorletter(s)
voorvoegsel
achternaam
m / v
adres
postcode
woonplaats
geboortedatum
telefoon thuis
mobiel
e-mail

gegevens open sloep / vlet
merk / type vaartuig
bouwjaar
lengte vaartuig
merk / type motor
brandstof
vermogen in PK
maximaal haalbare snelheid
ligplaats
gebruik sloep / vlet	uitsluitend prive anders
dagwaarde in ?

overige gegevens
gewenst verzekeringsgebied
gewenst eigen risico
aantal schadevrije verzekeringsjaren
thans verzekerd bij
tot (datum)
ik ben/was reeds klant van Kuiper
ik ben aan uw naam gekomen door

Vorige pagina