offerteaanvraag verzekering klassiek jacht

Vul onderstaand formulier in om een verzekeringsofferte voor uw klassieke jacht aan te vragen. Onder een klassiek jacht verstaan wij een pleziervaartuig dat vóór 1960 is gebouwd en dat zich in een perfecte en (nagenoeg) originele staat bevindt. 

persoonlijke gegevens
voorletter(s)
voorvoegsel
achternaam
m / v	man vrouw
adres
postcode
woonplaats
geboortedatum
telefoon thuis
mobiel
e-mail
bootgegevens
merk / type vaartuig
bouwjaar
lengte vaartuig
merk / type motor(en)
aantal motoren	1 2
soort motor(en)	inbouwmotor aanhangmotor hekmotor
brandstof	diesel benzine
vermogen in PK
maximaal haalbare snelheid	0 t/m 30 km/h 31 t/m 40 km/h 41 t/m 50 km/h > 50 km/h
ligplaats	Nederland Belgie / Duitsland elders in Europa
gebruik vaartuig	uitsluitend prive anders
dagwaarde in ?
overige informatie
gewenst verzekeringsgebied	gebied 1 - Nederland beperkt gebied 2 - Nederland gebied 3 - standaard gebied 4 - standaard met klein vierkant gebied 5 - Middellandse Zee gebied 6 - groot vierkant gebied 7 - extra groot vierkant
gewenst eigen risico	0,25% 0,5% 1% 2% 4%
aantal schadevrije verzekeringsjaren
thans verzekerd bij
tot (datum)
ik ben/was reeds klant van Kuiper	ja nee
ik ben aan uw naam gekomen door	een advertentie een beurs of evenement mond-tot-mond reclame een watersportbedrijf internet een andere bron